intervista sull'influenza H1N1 al dott.. Burgio,Pediatra

Vi inoltro il testo di una intervista sull'influenza H1N1 al Dott. Burgio, Pediatra e Coordinatore Comitato Scientifico - ISDE Italia (ISDE=International Society of Doctor for the Environment= Medici per l'ambiente) e inoltre aggiungo in fondo la posizione ufficiale sull'argomento dell'Associazione Culturale dei Pediatri (ACP)

Spero di fare cosa gradita- ciao Mariangela



Subject: Re: Re:intervista per rivista Il pediatra

Gentile dott.ssa

provo a buttar giù in fretta e furia una serie di risposte..

dove ho inserito la dicitura ACP** intendo dire che ho utilizzato la recente presa di posizione dell'Associazione Culturale Pediatri, che allego

sono a disposizone per qualsiasi chiarimento



Ernesto Burgio
Coordinatore Comitato Scientifico - ISDE Italia





VIRUS

E' veramente pericoloso il virus H1N1? Quali le evidenze a sostegno e quali contro?



La risposta non è scontata.
E’ vero che sul piano clinico ed epidemico i casi gravi sono stati fin qui pochissimi..
è vero che appare abbastanza contagioso ed attualmente non altrettanto VIRULENTO
(in un certo senso si può dire che è una situazione opposta a quella che si è verificata con l’H5N1 negli ultimi 12 anni:
allorché un sottotipo indubbiamente NUOVO per l’uomo si era rivelato estremamente virulento.. ma per fortuna poco contagioso:
poco adatta la sua HA a riconoscere e ligare i recettori sull’epitelio delle vie aeree superiori umane, leggermente differenti )



Ma è anche vero che qualche nota un po’ particolare c’è.. e’ un virus per così dire chimerico.. con sequenze umane, aviarie, suine (queste ultime di origine non chiarissima).. per cui l’allarme ha avuto ed ha un senso.. (anche se non è vero come qualcuno ha detto e dice che si tratta di un virus del tutto nuovo,
probabilmente uscito da un laboratorio ecc..
orthomyxovirus chimerici circolanti abbastanza simili erano stati recentemente già segnalati..ed erano monitorati da almeno un anno

Anche il fatto che colpisca in un periodo inusuale (sul piano climatico) va preso in considerazione..

Anche il fatto che sembrerebbe TALVOLTA colpire soggetti NON DEBILITATI va valutato (perché è un dato tipico dei virus pericolosi)..

Né andrebbe dimenticato il fatto che nel 1918 la prima ondata epidemica non sembrò particolarmente allarmante, MA POI ARRIVO’ LA SECONDA..

Al momento NON ABBIAMO gli strumenti (e NEPPURE I MODELLI TEORICI) per prevedere quale tipo di mutazione o ricombinazione
a carico di un particolare segmento dell’RNA virale (geni codificanti per l’HA, per la NA, per una polimerasi,
o per uno degli altri geni (in particolare di quello/i implicati nella risposta immune e nello scatenamento della eventuale tempesta di citochine ..)
possa favorire la trasformazione del virus in un pandemico pericoloso

Anzi: è sempre più probabile (a dirlo sono i vari Taubenberger, Kawaoka, Humphrey .. insomma i maggiori esperti nel campo del sequenziamento di questi virus)
che NON sia sufficiente una mutazione o ricombinazione concernente un segmento-chiave (che pure può, in alcuni casi, favorire la patogenicità)
a produrre la trasformazione.. MA UNA TRASFORMAZIONE DELL’INTERO ASSETTO/NETWORK GENOMICO


Ne deriva che si tratta di un EVENTO del tutto imprevedibile ..



Noi non sappiamo a tutt’oggi quale trasformazione molecolare abbia fatto dell’H1N1 del 1918 nel peggiore KILLER dell’epoca moderna.. oltre che il capostipite di TUTTE le epidemie dell’ultimo secolo

Fino a qualche mese fa si pensava che a renderlo micidiale fosse stato l’improvviso “salto di specie” dal suo serbatoio naturale (aviario) all’uomo..
Oggi persino questa certezza è in discussione perché è stato recentemente dimostrato che il virus circolava già da mesi e forse da anni in mammiferi
(probabilmente anche allora nel maiale/mixing vessel..)


Lo stesso discorso vale per l’H5N1.. della cosiddetta aviaria (termine da evitare perché potrebbe ingenerare confusione.. visto che tutti gli orthomyxovirus
sono di origine aviaria.. al limite può avere un senso perché questo sottotipo e probabilmente altri H5 H7 H9 colpiscono ANCHE gli uccelli.. ma anche altri animali: felidi , canidi, foche.. e questo preoccupa.. questo allargamento del range degli animali ricettivi.. NON bisogna infatti dimenticare che IL PROBLEMA di una qualsiasi forma infettiva concerne sempre la RELAZIONE tra AGENTE INFETTANTE E ORGANISMO OSPITE..)



L’allarme per l’H5N1 risale al 1997 quando un bambino di 2-3 anni di età morì ad Honk-Kong e si scoprì che PER LA PRIMA VOLTA UN orthomyxo-H5
era in grado di colpire.. anzi di uccidere un essere umano


VACCINO

Quali i rischi di una vaccinazione di massa? Quale posizione consigliare al pediatra di famiglia che si troverà a rispondere a numerose domande da parte di genitori allarmati? Cosa si sa della sicurezza ed efficacia della somministrazione ravvicinata con il vaccino per l'influenza stagionale?



- Problema DELICATISSIMO che NON BISOGNEREBBE MAI affrontare diciamo su un piano IDEOLOGICO .. e neppure in modo semplicistico
- il problema NON è (mai) pronunciarsi PRO o CONTRO un dato vaccino (tanto meno pro/contro i vaccini in genere.......)

- ma cercare di soppesare di volta in volta i pro e i contro.. i rischi potenziali ..i benefici.. e i costi (piuttosto che i profitti di taluni)..



- I vaccini contro il nuovo virus A/H1N1 sono ancora in fase di sperimentazione. Nessuno è in grado oggi di sapere se e quanto saranno efficaci e sicuri.
l’eventuale efficacia/inefficacia è da verificare già per quanto concerne il sottotipo e i vari ceppi attualmente circolanti
(con l’attuale corredo genico e quindi antigenico).. Ma se, come detto, gli attuali MODELLI “EVOLUTIVI” dicono che per diventare aggressivo un virus
(e un orthomyxovirus influenzale in particolare) dovrebbe cambiare (per mutazione o per riassortimento con altri SOTTOTIPI) il proprio assetto genico ed antigenico.. ALLORA E’ EVIDENTE CHE, se lo facesse, i vaccini mirati al virus attuale, potrebbero non essere utili.


Quali i rischi di questo vaccino?
- Una delle motivazioni a favore della vaccinazione di centinaia di milioni di persone
fornita da istituzioni e case farmaceutiche è la RIDUZIONE DELLA CIRCOLAZIONE del H1N1/2009
onde ridurre le opportunità di ricombinazione con altri sottotipi..

ebbene: Al momento NON SOLO NON ABBIAMO gli strumenti (e NEPPURE I MODELLI TEORICI) per prevedere quale tipo di mutazione o ricombinazione
POSSA determinare/favorire una evoluzione in senso pericoloso.. MA NON SAPPIAMO NEPPURE QUALE TRA I SOTTOTIPI H1N1..H3N2 CIRCOLANTi POSSANO + FACILMENTE RICOMBINARSI con l’H1N1/09

PIUTTOSTO: almeno su un piano teorico qualsiasi PRESSIONE SELETTIVA (NON SOLO farmacologica, ma anche L’IMMUNOPROFILASSI ATTIVA DI CENTINAIA DI MILIONI DI PERSONE nel mondo.. rappresenta un pericoloso stimolo per il virus a MUTARE etc..
tanto più che questa pressione avverrebbe/avverrà SOLO in una parte del pianeta.. diciamo il Nord RICCO..
e lascerebbe il virus + libero DI EVOLVERE nel SUD POVERO del mondo.)


Quali le sicurezze?
ACP **: Sulla sicurezza sia l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) che l’Agenzia del farmaco europea (EMEA), fanno presente la necessità di un’attenta sorveglianza
postmarketing per rilevare eventuali effetti collaterali che potrebbero manifestarsi con l’uso su grandi numeri,
anche perché alcuni vaccini sono allestiti con tecnologie nuove
(anche se il PROBLEMA si pone SOPRATTUTTO per alcuni sottotipi come H5N1 in cui la presenza di una H5 che liga facilmente i recettori AVIARI.. favorisce la distruzione dei normali terreni di coltura il che determina la NECESSITA’, in partcia, di spezzettare il virus e di ricostruirlo in vitro con la tecnica della cosiddetta GENETICA INVERSA) .



L’ACP ** ha anche giustamente ricordato come durante il falso allarme pandemico del 1976, si siano verificati diversi casi di Guillain-Barré (una neuropatia periferica) associati alla vaccinazione di milioni di americani contro un virus di derivazione suina. (((Chi decidesse di vaccinarsi, dovrebbe firmare un “consenso informato” che illustri con precisione benefici e rischi.

Le categorie di pazienti a rischio sono veramente quelle a cui è stato proposto il vaccino?

E' stato chiesto di estendere il vaccino anche ai lattanti a partire dai 6 mesi di età. E' d'accordo?


NO.. numerosi e recenti studi hanno confermano i dubbi sull’efficacia dei vaccini antinfluenzali sia nei bambini che negli anziani (in particolare sotto i 2 anni di età, sono risultati del tutto inefficaci).

ancora ACP **: Non si vedono quindi motivi per offrire la vaccinazione stagionale ai bambini sani, per la quale oltre tutto, ci dice il Center for Disease Control europeo (ECDC), per prendere decisioni servono informazioni basilari come l’impatto della vera influenza (numero di casi, ricoveri e complicazioni) nelle varie età dell’infanzia. Informazioni che non abbiamo.



ANTIVIRALI

Riguardo agli antivirali a cui il nuovo virus è risultato sensibile in laboratorio – Oseltamivir (Tamiflu) e allo Zanamivir (Relenza) - non sappiamo quanto siano efficaci “in vivo”. Per ora non abbiamo studi al riguardo..entrambi sono poco efficaci verso l’influenza stagionale (sulla capacità di evitare le complicanze, esiste un solo lavoro dal quale si ricavano evidenze non solide (dubbie).



Inutilità probabile del trattamento nella gran parte dei casi



Rischio alto di pressione selettiva sul virus: rischio di promuovere cioè mutazioni che rendano il farmaco meno attivo…. sono già state segnalate resistenze in Danimarca, Cina, Giappone e USA

ACP **: evidenza che alcuni antivirali (Oseltamivir/Tamiflu e Zanamivir/Relenza) riducano la durata dei sintomi di 24-48 ore (direi a memoria), mentre questo è il link alla Cochrane influenza resources:
http://www.cochrane.o...
questo il link collegato sull'evidence from Cochrane review:
http://www.cochrane.o...

ACP** : Inoltre non va dimenticato che gli antivirali possono dare a volte effetti collaterali importanti.
Anni fa furono segnalate anche morti e disturbi neuropsichiatrici gravi. Il 18% dei bambini in età scolare del Regno Unito a cui è stato somministrato l’Oseltamivir in occasione dell’epidemia di A/H1N1, ha presentato sintomi neuropsichiatrici e il 40% sintomi gastroenterici.



Gli antivirali vanno quindi usati solo su indicazione medica e solo per casi gravi o persone in cattive condizioni di salute.



LETTERA APERTA AI POLITICI, AI PROFESSIONISTI DELLE SALUTE E AI
MEZZI DI COMUNICAZIONE
LA POSIZIONE DELL’ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI
SULLA NUOVA INFLUENZA A/H1N1
Quello che sappiamo per certo di questo nuovo virus influenzale A/H1N1, è che per ora si è
dimostrato meno aggressivo della comune influenza stagionale. Diventa perciò difficile capire
perché sia stato dichiarato lo stato di pandemia modificando addirittura i criteri della definizione (è
scomparsa ad esempio l’elevata mortalità), come spiega Tom Jefferson della Cochrane vaccines
field in un’intervista a Spiegel. Nessuno è però in grado di dire se in futuro questo virus si
modificherà e diventerà pericoloso. Il suo comportamento, come quello di tutti i virus, è
assolutamente imprevedibile.

La bassa mortalità, ossia quanti morti rispetto ai casi, riscontrata finora nei paesi dove l’A/H1N1 è
già circolato ampiamente (dello 0,3% in Europa e 0,4% negli USA), potrebbe essere in realtà ancora
inferiore perché facilmente diversi casi con sintomi lievi sfuggono alla sorveglianza e alcuni decessi
possono essere dovuti ad altre cause presenti e non al solo virus.
I sintomi della nuova influenza sono assai generici (febbre, tosse, raffreddore, dolori muscolari,
malessere, vomito o diarrea) e, come quelli dell’influenza stagionale, possono essere causati da
molti altri virus o batteri. Questo è uno dei motivi per cui il fenomeno “influenzale” nel suo
complesso, viene generalmente sovrastimato.
I vaccini contro il nuovo virus A/H1N1 sono ancora in fase di sperimentazione. Nessuno è in grado
oggi di sapere se e quanto saranno efficaci e sicuri. Ma per diventare aggressivo il virus dovrebbe
cambiare (per mutazione? riassortimento con altri virus?), quindi i vaccini mirati al virus attuale,
potrebbero non essere utili. Sulla sicurezza sia l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) che
l’Agenzia del farmaco europea (EMEA), fanno presente la necessità di un’attenta sorveglianza postmarketing
per rilevare eventuali effetti collaterali che potrebbero manifestarsi con l’uso su grandi
numeri, anche perché alcuni vaccini sono allestiti con tecnologie nuove. Abbiamo già visto durante
la pandemia del 1976, diversi casi di Guillain-Barré (una neuropatia periferica) associati alla
vaccinazione di milioni di americani contro un virus anch’esso di derivazione suina. Chi decide di
vaccinarsi, dovrebbe firmare un “consenso informato” che illustri con precisione benefici e rischi.
Quanto al vaccino contro l’influenza stagionale, recenti studi confermano i dubbi sulla sua efficacia
sia nei bambini che negli anziani. E sotto i 2 anni di età, è risultato del tutto inefficace. Non si
vedono quindi motivi per offrire la vaccinazione stagionale ai bambini sani, per la quale oltre a
tutto, ci dice il Center for Disease Control europeo (ECDC), per prendere decisioni servono
informazioni basilari come l’impatto della vera influenza (numero di casi, ricoveri e complicazioni)
nelle varie età dell’infanzia. Informazioni che non abbiamo.
Riguardo agli antivirali a cui il nuovo virus è risultato sensibile in laboratorio - Oseltamivir
(Tamiflu) e allo Zanamivir (Relenza) - non sappiamo quanto siano efficaci “in vivo”. Per ora non
abbiamo studi al riguardo. Si sa però che entrambi sono poco efficaci verso l’influenza stagionale e
sono già state segnalate resistenze del nuovo virus all’Oseltamivir, in alcuni paesi (Danimarca,
Giappone, Cina, USA). Inoltre non va dimenticato che gli antivirali possono dare a volte effetti
collaterali importanti. Il 18% dei bambini in età scolare del Regno Unito a cui è stato somministrato
l’Oseltamivir in occasione dell’epidemia di A/H1N1, ha presentato sintomi neuropsichiatrici e il
40% sintomi gastroenterici. Gli antivirali vanno quindi usati solo su indicazione medica e solo per
casi gravi o persone in cattive condizioni di salute.
Sull’uso dei vaccini e degli antivirali, c’è chi come Ernesto Burgio (direttore scientifico di ISDE,
Medici per l’ambiente) esprime un’ulteriore perplessità: entrambi potrebbero favorire la mutazione
del virus verso ceppi più aggressivi.
Cosa fare?
Andrà innanzi tutto mantenuta calma e lucidità, di fronte alle notizie allarmanti diffuse
quotidianamente dai mezzi di comunicazione. Se i casi di influenza saranno più numerosi del solito
o il virus dovesse diventare aggressivo, sarà importante permettere ai medici e alle strutture
sanitarie di dedicarsi ai pazienti più gravi.
La chiusura delle scuole – con tutte le sue ricadute sociali - potrebbe essere presa in considerazione
solo se in futuro dovesse circolare un virus altamente aggressivo (non l’attuale A/H1N1). In tal caso
andrebbero chiusi anche tutti i luoghi di ritrovo come i cinema, le discoteche, ecc.
Potremo invece mettere in atto da subito le uniche misure che si sono dimostrate efficaci
nell’impedire la diffusione di tutti i virus respiratori (come l’H1N1 anche se dovesse cambiare):
- lavarsi le mani spesso e accuratamente, con acqua e sapone
- ripararsi la bocca e il naso quando si tossisce o si starnutisce (e dopo lavarsi le mani)
- evitare di toccarsi occhi, naso e bocca, facili vie di entrata dei virus
- stare a casa quando si hanno sintomi di influenza
- evitare i luoghi affollati quando i casi di malattia sono molto numerosi
L’uso della mascherina è risultato efficace negli ambienti di assistenza sanitaria, mentre per altre
circostanze l’efficacia non è stata stabilita.
Luisella Grandori
Responsabile Gruppo vaccinazioni ACP
Michele Gangemi
Presidente ACP
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